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R E A N I M A T I O N PRISE EN CHARGE D'UN ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE CHEZ L'ENFANT DE 2 A 6 ANS |
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Au-dela de l'âge habituel des morts subites du nourisson (0-9 mois),dont le nombre a fortement décru depuis 1992 ,l'arrêt cardio-respiratoire est peu fréquent chez le jeune enfant de 2 à 6 ans.Pourtant chaque année les équipes d'urgence sont confrontées à cette urgence extrême.Il peut s'agir d'un évenement brutal chez un enfant bien portant (accident de la circulation entre autre) ou de l'évolution défavorable d'une pathologie frappant celui ci depuis quelques heures et évoluant trés rapidement,en quelques heures voire quelques jours.Cette évolution étant marquée par une détresse respiratoire ou choc hypovolémique ou cardiogénique.Trés exceptionnellement un trouble du rythme (fibrillation ventriculaire). IMPORTANT:Reconnaitre l'arrêt cardio-respiratoire. L'enfant est dns le COMA,hypotonique et aréactif y compris à la stimulation profonde,sans aucun mouvement respiratoire.Le thorax ne se soulève pas,l'abdomen est immobile.Aucun flux n est pérçu sur la paume de la main du ,secouriste.La coloration de la peau et des muqueuses est variable,mais jamais rose;CYANOSE généralisée,pâleur cireuse,teint gris,marbrure,ictère.Il n'y a aucun gros pouls artériels perceptibles(en dessous de 4 ans,radial,huméral et fémoral;au dessus pouls carotidien).Il n'y a pas de battement cardiaque perçu au STETOSCOPE ou à l'oreille sur le thorax gauche.Les pupilles généralement en MYDRIASE bilatérale aréactive,mais il peut avoir une position intérmédiaire ou en MYOSIS (médicaments). Dans l'attente des secours médicalisés,il est urgent de commencer une réanimation CARDIO-PULMONAIRE ELEMENTAIRE.Si d'emblé la ventilation bouche à bouche est inefficace(thorax sans mouvement ou impression d'obstacle pharingé),ou notion d'un enfant en pleine santé juste avant sa découverte.suspecter toujours au corps étranger totalement obstructif qui entraine une asphyxie immédiate et rapidement mortelle (3 ou 4 minutes) Dans ce cas de figure,tenter en premier une manoeuvre de MOFENSON,à renouveller 2 ou 3 fois au besoin,ou celle de HEIMLICH,pour expulser le corps étranger,grace à la mobilisation brutale de l'air se trouvant dans les poumons vers l'arbre broncho-trachéal DESCRIPTION DE LA METHODE DE HEIMLICH Ceinturer l'enfant par derrière,en l'asseyant sur les cuisses du secouriste.Reperer la région sus-ombilicale et sous xyphoidienne;mettre un poing en oblique vers le haut,pouce directement au contact de la peau abdominale et avec l'autre main qui prend le point en cupule,l'enfoncer violement en sous diaphragmatique donc vers le haut et en arrière
DESCRIPTION DE LA METHODE DE MOFENSON
A effectuer de préference au dessous de 5 à 6 ans. Enfant à califourchon ventral sur la cuisse du secouriste qui place une main sous son thorax.Avec l'autre main,à plat,il frappe violemment entre les deux omoplates afin d obtenir une compression brutale et suffisante du thorax afin de favoriser l'expulsion du corps etranger |
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REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE ELEMENTAIRE Il ne doit y avoir aucun retard et elle doit être effectuée par toute personne découvrant l'enfant.C'est la raison pour laquelle il est fondamental que chacun connaisse les gestes de premiers secours et entretienne souvent les acquis. LIBERATION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES Mettre l'enfant en position dorsale sur plan dur en évitant l'hypotermie.Tourner la tête sur le coté pour enlever avec un doigt recouvert d'un linge les éventuelles sécretions salivaires ou les débris alimentaires.Mais la bouche doit être parfaitement libre Mettre la tête légérement défléchie en arrière pour que les épaules soient soulevées'position pouvant être maintenue par un linge)et que la langue ne bascule pas en arrière et n'obstrue pas le larynx. VENTILATION ASSISTEE BOUCHE A BOUCHE Pincer le nez de l'enfant et insufler entre 30 et 25 fois par minute suivant l'age,sa propre éspiration normale dans la bouche de l'enfant.Se relever un peu etre chaque insuflation afin de prendre de l air frais,donc de l'oxygéne,et ne pas reinspirer le gaz carbonique (CO2) éliminé passivement par l'enfant.L'efficacité de la manoeuvre est attestée par le soulevement du thorax. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE M.C.E. Chez l'enfant de 2 ans au thorax encore trés souple et peu volumineux,on peut encore effectuer un MCE avec ses deux pouces en V renversé,l'un contre l'autre en médio thoracique sur le tiers moyen du sternum,il faut enfoncer le thorax de 1 cm pour être efficace et rester parfaitement régulier et automatique au rythme de 100 par minute. Lorsque l'enfant grandit,le thorax devient plus volumineux et plus ferme.On massera alors avec le rebord d'une main en relevant les doigts pour ne pas appuyer sur l'hemythorax gauche.Il est possible egalement d'entrecroiser les doigts de ses deux mains ou enserrer le poignet appuyé sur la peau de l'enfant pour garder une bonne pression sternale d'environ 2 cm.On alternera 3 insuflations pour 10 MCE,afin de limiter les pertes de temps aux changements de position et donc d avoir une efficacité maximale L'efficacité du MCE est jugée sur la perception au niveau d'un gros pouls (fémoral).La réapparition de pulsations franches,régulières et spontanées des battements cardiaques fera interrompre le MCE.Mais on peut être amené à poursuivre le bouche à bouche devant l'absence de ventilation spontanée. REANIMATION CARDIO-RESPIRATIORE MEDICALISEE Elle commence obligatoirement par la désobstruction des voies aériennes supérieures avec une aspiration bucco-pharyngée,nasale et gastrique.La dépression, de l'aspiration sera modulée en fonction de l'age (200 à 250 millibars).On utilise une sonde de calibre 10 ou 12.On débute la ventilation assistée au masque (circulaire pour les 2,3 ans,triangulaire au dessus)en oxygéne pur avec un insuflateur manuel le temps de préparer le materiel d'intubation. Poursuivre le MCE avec mise en place d'un moniteur afin de suivre l'efficacité Contrôle des besoins en O2 et de l'apport afin d'obtenir une bonne saturation vérifié au satmétre installe sur le pouce ou le gros orteil Intubation par voie orale ou nasale avec une lame miller taille 1 droite de préference.Les sondes d'intubation sont sans ballonnet de calibre 4,5 à 5,5.La pulpe du petit doigts est un repère pour le calibre de la SONDE D INTUBATION TRACHEALE a mettre en place S'assurer que la perception du mouvement ventilatoire est bien sysmetrique avant de fixer la sonde par du sparadra.insuflation à l'insuflateur manuel puis au respirateur mécanique dés que possible au rythme de 30 à 25/mn. En cas d'échec de cette assistance respiratoire avec de l'O2 pur,associé au MCE,administrer de l'adrénaline intra trachéale,pendant que l'on cherche une voie veineuse.On utilise de l'adrénaline pure à la dose de 0,25 à 0,50 mg,à renouveler aprés 2 à 3 minutes,en cas de non reprise d'une activité cardiaque spontanée efficace,tant que la voie veineuse n'est pas installée.On tente toujours d'installer une voie veineuse périphérique avec catheter court 24G au dos de la main ou pli du coude ou en jugulaire externe En cas d'echec il est possible de tenter une voie veineuse profonde,en fémorale,jugulaire interne ou sous clavièreaprés 1 an à la stricte condition d'en avoir une solide experience et de connaitre parfaitement ses reperes. En cas d'échec de l'administration d'adrénaline intra-trachéale,injection intraveineuse d'adrénaline dikuée au 1/10 sur la base de 10 mcg/kg en 1ere injection,de 100 mcg/kg en 2eme injection 3 minutes plus tard,puis de 50 mcg/kg en 3eme dose et injections suivantes,si on poursuit la réanimation.Devant l'échec persitant de la réanimation,alors que l'adrénaline |
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est injectée en intraveineuse,on peut injecter du bicarbonate semi molaire à 4,2%, car il existe alors une acidose métabolique importante,qu'il faut partiellement corriger pour esperer une reprise de l'activité cardiaque On administrera 2 à 4 ml/kg de bicarbonate à 4,2% entre deux injections d'adrénaline,en interposant toujours 1ml de NaCI à 0,9% entre chacune des injections En cas de non reprise de l'activité cardiaque,au stade ou les injections alternées d'adrénaline IV à 50 mcg/kg et de bicarbonate semi molaire sont effectuées,l'équipe de réanimation devra envisager l'arret de réanimation,le temps écoulé étant toujours plus long,qu'on ne le pensait. AUTRES ELEMENTS DE LA RCP MEDICALISEE Collier cervical à mettre en place dés l'arrivée en cas accident VP ou de chute grande hauteur ainsi que de tout traumatisme cranio-cervical Pose d'une sonde gastrique pouverte Pose d'une sonde urinaire et recherche d'un globe vésical Maintien de l'équilibre thermique et rechauffement progressif par couverture aluminé Aspiration trachéo bronchique à la demande Rétablissement d'une hémodynamique suffisante avec une pression arterielle moyenne correcte.On s'adressera au remplissage vasculaire par une substance macromoleculaire (plasmion) en controllant la taille du foie et la recherche de râles crépitants évocateurs de surchage et d'O.A.P..Devant une inéfficacité cardiaque ou un choc cardiogénique,commencer les inotropes positifs au pousse seringue electrique En cas de traumatisme cranien sévére,débuter le traitement anti oedéme cérébral,hyperventilation modérée pour obtenir une hypocapnie aux alentours de 30 mmHg EVOLUTION IMMEDIATE Il est souvent possible chez l'enfant d'obtenir une activité cardiaque,mais l'anoxie cérébrale a été souvent majeure avec des lésions cérébrales irréversibles si l'arrêt cardiaque a été prolongé au-dela de 5 à 10 minutes avant toute réanimation cardio-pulmonaire,ou si la rcp médicalisée est supérieure à 30 minutes,excepté pour les noyades en eau glacée. En cas d'échec persitant,absence de battement cardiaque spontané ou bradycardie extréme < 30/mn,il est raisonnable d'arréter une RCP médicalisée aprés 30 à 45 minutes d'efforts,si elle a été bien conduite et sans probléme CAS PARTICULIERS Les fibrillations ventriculaires sont exceptionnelles chez l'enfant,environ 1% des interventions SMUR pédiatrique.Elles peuvent s'observer au cours de troubles du rythme primitifs et congénitaux,d'origine héréditaire,comme le syndrome de QT long,au cours des noyades en eau glacée ou lors de certains syndromes infectueux gravissimes comme le purpura fulminans. La fibrillation ventriculaire reconnue sur le tracé ECG,on délivrera un choc électrosystolique avec une énergie de 3 joules/kg,en augmentant la puissance de 2 joules/kg en cas de non réponse.La taille des palettes doit être adaptée aux caractéristiques du petit enfant Devant une simple tachycardie ventriculaire on s'adressera à la xylocaine 1mg/kg en IV lent,relayé par une perfusiob continue au pousse seringue électrique sur la base de 1 à 2 mg/kg/heure. Les torsades de pointe peuvent engendrer une fibrillation ventriculaire,il faut tenter de les réduire par du chlorure de calcium Lorsque le trouble de la conductivité intra-ventriculaire avec élargissement des QRS,il faut injecter du lactate de sodium molaire jusqu'à réduction totale du trouble EN TRANSPORT Si l'enfant a été réanimé avec plus ou moins de succés,car on ne peut obtenir parfois qy'une reprise de l'activité cardiaque sans autonomie respiratoire,ni modification de l'état neurologique initial,il sera transféré par une équipe SMUR en unité de réanimation La surveillance comprendra: L'évaluation de l'état de conscience,et le score de glasgow,l'apparition de convulsions ou de signes neurologique en faveur d'une décérébration ou d'une HTIC (pronation-rotation des membres superieurs,hypertonie des membres inferieurs) Les données de l'hémodynamique phériphérique (couleur et chaleur des extrémitées) et centrale (PA max,mini,moyenne - pouls) Les constantes de ventilations du respirateur Les données de la SaO2 et la quantité de CO2 expirée'capnographie) La temperature La diurése |
