DECRET 93 - 345 du 15 mars 1993

relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier (décret de compétences)

Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de la santé et de l'action humanitaire,
Vu le code de la Santé Publique, notamment les articles L. 372 et L.473, L. 510-10 et L. 76 l-11 ;
Vu le décret n° 81-539 du 12 mai 1981 modifié relatif à l'exercice de la profession d'infirmier ;
Vu le décret n° 91-1281 du 17 décembre 1991 modifiant le décret, n° 88-903 du 30 août 1988 créant un certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthesie-réanimation ;
Vu le décret n° 92-48 du 13 janvier 1992 modifiant le décret n° 71-388 du 11 mai 1971 portant création d'un certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier de salle d'opération ;
Vu le décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et des infirmières. ;
Vu l'avis de la commission des infirmiers du conseil supérieur des professions paramédicales en date du 22 décembre 1992 ;
Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 2 mars 1993 ;
Le Conseil d'état (section Sociale) entendu,

Décrète :
Art. 1er. - Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs sont de nature technique, relationnelle et éducative. Leur réalisation tient compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des règles professionnelles des infirmiers et infirmières, incluant notamment le secret professionnel :
- de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques, en tenant compte de la personnalité de chacune d'elles, dans ses composantes psychologique, sociale, économique et culturelle ;
- de prévenir et évaluer la souffrance et la détresse des personnes et de participer à leur soulagement ;
- de concourir au recueil des informations et aux méthodes qui seront utilisées par le médecin pour établir son diagnostic ;
- de participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ;
- d'appliquer les prescriptions médicales et les protocoles établis par le médecin ;
- de participer à la surveillance clinique des patients et à la mise en oeuvre des thérapeutiques ;
- de favoriser le maintien, l'insertion ou la réinsertion des personnes dans leur cadre de vie familial et social ;
- d'accompagner les patients en fin de vie et, en tant que de besoin, leur entourage.

Art. 2. - Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins infirmiers liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives qu'il juge nécessaires et accomplir les soins indispensables conformément aux dispositions de l'article 3 ci-après. Il identifie les besoins du patient, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative.
Il est responsable de l'élaboration, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.
Lorsque ces soins sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile, à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants ou d'auxiliaires de puériculture qu'il encadre et dans la limite de la compétence reconnue à ces derniers du fait de leur formation.

Art. 3. - Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins infirmiers suivants, visant notamment à assurer le confort du patient et comprenant, en tant que de besoin, son éducation et celle de son entourage : - soins d'hygiène corporelle et de propreté ;
- surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaires ;
- vérification de la prise des médicaments et surveillance de leurs effets ;
- changement de sonde d'alimentation gastrique ou de sonde vésicale ;
- administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article 4 ci-après ;
- soins et surveillance des patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
- surveillance de l'élimination intestinale et urinaire ;
- soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ;
- soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ;
- soins et surveillance des nouveau-nés placés en incubateur, sous réserve des dispositions prévues à l'article 4 ci-après ;
- installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ;
- lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ;
- préparation et surveillance du repos et du sommeil ;
- prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ;
- maintien de la liberté des voies aériennes supérieures, aspiration des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé, sous réserve des dispositions prévues à l'article 7 ci-après ;
- ventilation manuelle instrumentale par masque ;
- administration en aérosols de produits non médicamenteux ;
- appréciation des principaux paramètres servant à la surveillance de l'état de santé des patients :
température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observation des manifestations de l'état de conscience ;
- renouvellement du matériel de pansement non médicamenteux ;
- réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux visés à l'article 4 ci-après ;
- prévention et soins d'escarres ;
- préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ;
- recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un plâtre ou d'une autre immobilisation ;
- soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ;
- surveillance des scarifications, injections et perfusions visées aux articles 4 et 5 ci-après ;
- surveillance des cathéters courts : veineux, artériels ou épicrâniens ;
- surveillance des cathéters ombilicaux ;
- surveillance des patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ;
- pose d'un timbre à la tuberculine et lecture ;
- détection des parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ;
- recueil des données biologiques obtenues par les techniques à lecture instantanée suivantes :
a) Urines : glycosurie, acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiel en ions hydrogène (pH) ;
b) Sang : glycémie, acétonémie ;
- aide et soutien psychologique ;
- relation d'aide thérapeutique ;
- observation et surveillance des troubles du comportement ;
- entretien d'accueil et d'orientation ;
- organisation et animation d'activités à visée sociothérapique.

Art. 4. - L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, qui, sauf urgence, doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants :
- scarifications, injections et perfusions autres que celles visées à l'article 5 ci-après ;
- scarifications et injections destinées aux vaccinations ;
- tests tuberculiniques autres que celui visé à l'article 3 ci-dessus ;
- mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans
une veine épicrânienne ;
- surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ;
- injections, à l'exclusion de la première, et perfusions dans ces cathéters veineux centraux et ces montages :
a) De produits autres que ceux visés à l'article 5 ci-après ;
b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou loco-régionale mentionnées à l'article 7 ci-après.
Ces injections et perfusions font l'objet d'une compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier et transcrit dans le dossier de soins infirmiers.
- administration des médicaments ;
- installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur ;
- installation et surveillance du nouveau-né sous photothérapie ;
- surveillance du régime alimentaire du nourrisson présentant des troubles nutritionnels ;
- renouvellement du matériel de pansement médicamenteux ;
- réalisation et surveillance de pansements spécifiques ;
- ablation du matériel de réparation cutanée ;
- surveillance et ablation des systèmes de drainage et de tamponnement ;
- pose de bandages de contention ;
- pose d'une sonde gastrique en vue de tubage, d'aspiration, de lavage d'estomac ou d'alimentation gastrique ;
- pose d'une sonde vésicale en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation ou d'irrigation de la vessie sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après ;
- instillation intra-urétrale ;
- pose de sonde thermique ;
- toilette périnéale ;
- injection vaginale ;
- pose d'une sonde rectale ;
- lavement, goutte-à-goutte rectal, extraction de fécalomes ;
- appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ;
- soins et surveillance d'une plastie ;
- participation aux techniques de dilatation orificielle ou cicatricielle ;
- soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ;
- soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ;
- participation à la correction de l'hypothermie et de l'hyperthermie ;
- administration en aérosols de produits médicamenteux ;
- soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aide instrumentale ;
- pulvérisations médicamenteuses ;
- irrigation de l'oeil et instillation de collyres ;
- lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ;
- bain d'oreilles et instillations médicamenteuses ;
- bains médicamenteux ;
- enregistrement d'électrocardiogrammes sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après ; - mesure de la pression veineuse centrale ;
- vérification du fonctionnement des appareils de ventilation artificielle ou de monitorage usuels, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ;
- installation et surveillance des patients placés sous oxygénothérapie normobare et, en tant que de besoin, à l'intérieur d'un caisson hyperbare ;
- branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique ;
- ablation de plâtre ou d'une autre immobilisation ;
- saignées ;
- prélèvements de sang veineux ou capillaire ;
- prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments, des phanères ou des muqueuses directement accessibles ;
- participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ;
- recueil aseptique des urines ;
- transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses de biologie médicale ;
- soins et surveillance des patients lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins ;
- entretien individuel à visée psychothérapique ;
- participation au sein d'une équipe pluridisciplinaire aux techniques de médiation à visée psychothérapique.

Art. 5. - L'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins infirmiers suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment :
- injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, un contrôle de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier ;
- prélèvement de sang artériel pour gazométrie ;
- Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance du patient placé sous cet   appareil
- enregistrement d'électroencéphalogrammes, sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après ;
- application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ;
- soins et surveillance des patients opérés au décours d'intervention sous réserve des dispositions prévues à l'article 7 ci-après ;
- ablation de cathéters centraux ;
- cures de sevrage ;
- cures de sommeil ;
- enveloppements humides d'indication psychiatrique.

Art. 6. - L'infirmier participe en présence d'un médecin à l'application des techniques suivantes :
- première injection d'une série d'allergènes ;
- premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ;
- enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ;
- prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant autres que celles visées à l'article 4 ci-dessus ;
- actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ;
- activités au sein d'un bloc opératoire en tant que panseur, aide ou instrumentiste. Ces activités sont exercées en priorité par un infirmier titulaire du diplôme d'État d'infirmier de bloc opératoire ;
- préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extra corporelle ;
- pose de plâtre ou autre immobilisation ;
- transports sanitaires urgents entre établissements de soins, effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
- transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de soins, effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;
- sismothérapie ;
- insulinothérapie.

Art. 7. - L'infirmier anesthésiste diplômé d'État et l'infirmier en cours de formation préparant à ce diplôme sont seuls habilités, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, à participer à l'application des techniques suivantes après que le médecin a examiné le patient et a posé l'indication anesthésique :
- anesthésie générale ;
- anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin ;
- réanimation per-opératoire.
A titre transitoire, les infirmiers qui établiront que, antérieurement au 15 août 1988, ils participaient, sans posséder le titre requis, à l'application des techniques mentionnées à l'alinéa précédent sont habilités à poursuivre cette participation jusqu'au 15 octobre 1994.

Art. 8. - En l'absence du médecin, l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet, de sa part et dès que possible, d'un compte rendu écrit, daté, signé et remis au médecin. Lorsque la situation d'urgence s'impose à lui, l'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger le patient vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Art. 9. - Selon le secteur d'activité où il exerce et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier propose, organise ou
participe à des actions :
- de formation initiale et continue du personnel infirmier, des personnels qui l'assistent et éventuellement d'autres personnels de santé ;
- d'encadrement des stagiaires en formation ;
- de formation, de prévention et d'éducation, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et communautaires ;
- de recherche dans le domaine des soins infirmiers. Il participe à des actions :
- de prévention et d'éducation en matière d'hygiène et de santé individuelle et collective, notamment pour ce qui concerne la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles, le syndrome d'immunodéficience acquise, le cancer, les toxicomanies, l'alcoolisme, le tabagisme, la maltraitance, les accidents du travail et accidents domestiques ;
- de dépistage des troubles sensoriels, des handicaps ou anomalies du squelette, des maladies professionnelles et des maladies
endémiques ;
- d'information sexuelle et d'information dans le domaine de la santé mentale ;
- de recherche en matière d'épidémiologie, d'ergonomie, d'hygiène et de sécurité.
Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire, ainsi qu'à la concertation avec les membres des autres professions de santé ou des professions sociales en vue de coordonner leurs interventions, notamment dans le domaine des prélèvements et des transplantations d'organes ou greffes de tissus.

Art. 10. - Le décret n° 84-689 du 17 juillet 1984 modifié relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier est abrogé

Art. 11. - Le ministre de la santé et de l'action humanitaire est chargé de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française

Fait à Paris, le 15 mars 1993